市立医院医生展示“先诊疗，后付费”宣传单。郭庆萍 摄

不带钱也能看病了

　　10月8日清早， 73岁的赵桂芝起床后，觉得头晕难耐。她定了定神：难道是高血压又犯了？在女儿的陪同下，她来到德州市立医院检查。不料，经检查确诊为脑梗阻，医生建议马上住院诊疗。
　　这时候，女儿才突然意识到没有带足够的住院押金。
　　按照惯常逻辑，不交押金，医院是不给办理入院手续的。
　　她随即向护士反映了情况，要求暂缓一下，自己回家取钱。不料护士却大呼 “不必”，并递给她一份 《德州市三区新农合病人住院无须交押金——先诊疗后付费，让人人享有生命 “绿色通道”》的宣传单。
　　传单称，市立医院将改变 “先交钱，后治病”的旧服务模式，取而代之的是在德城区、经济开发区、运河开发区新农合患者中试行 “先诊疗，后付费”的服务模式。
　　“只须签一份协议，不用交押金就可以直接入院治疗。”护士一脸诚恳地说。
　　女儿将信将疑地在医院出具的 《“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书》上签了字。协议的第1条提到，患者住院治疗时，医院不再向患者收取住院押金；住院期间，总费用2万元以内医院不再向患者催促住院押金；患者只需要在办理住院手续时向医院提供其新农合证原件、身份证复印件等证明。
　　“不带钱，也能看病了？”女儿有点不可思议。
　　等把老太太送进病房，满腹疑惑的女儿还是赶紧回家取钱去了。而等她再回来，出乎意料地，医院真的先给老太太输上了液。
　　“这次与前几次住院，真的不太一样了。”女儿说。
　　这个 “不太一样”就发生在市立医院的一场变革之后。从10月8日起，市立医院将试行 “先诊疗，后付费”模式，医疗服务不再以交费和押金作为前提。
　　在德州众多医院中，这无疑是开创性的举动，然而却并非市立医院的 “发明”。市立医院院长张艳霞坦言，这个变革借鉴了兖州市中医院的做法。
　　自去年12月份起，济宁兖州市中医院在全国首创了 “先看病，后付费”制度。它一出台，便赢得掌声一片。济宁市卫生局还下发了通知，将在全市推广这一办法。截至8月25日，济宁市有145家医疗机构着手制定或完善方案，其中73家医疗机构实施了 “先看病，后付费”的就诊模式。
　　8月20日，卫生部医改办调研组专程到兖州市中医院调研，认为 “先看病后付费”符合济宁有关医疗机构实际，受到群众的拥护，让群众真正享受到医改成果和实惠，从实践上来说是正确的、适合的。

促进了医患和谐

　　山东省医院协会秘书长、 《医界》杂志社社长兼常务副总编王秀华是这项举措的拥趸。他认为， “先诊疗，后付费”模式值得大力提倡。
　　他的 “提倡论”是不无道理的。
　　在回复本报记者的采访函中，他为自己的 “提倡论”详列了三个逻辑支撑，他说：“首先，治病救人是医疗机构的天职，公立医院更应该根据政府所倡导的公益性要求，尽其所能，让患者得到及时的医疗服务。从这个意义上来说，德州市立医院的做法，无疑让医疗机构治病救人的宗旨实至名归。其次，时间就是生命，由于某些疾病具有突发性、不可预测性等原因， ‘先诊疗，后付费’模式对急症患者具有特殊的意义。同时这一举措也充分表现了医务工作者对生命的敬畏，因而值得大力提倡。再者，如果我们把实行‘先诊疗，后付费’模式放到医改的大背景下来观察和分析，就可以发现，是让公立医院回归公益性的题中应有之义，是地方公立医院在医改中沿着正确方向进行的有益探索和尝试。”
　　“它的最大意义在于促进了医患和谐。”德州市立医院副院长叶召民告诉记者。
　　王秀华对此深表赞同。 “‘先诊疗，后付费’的服务模式，在一定程度上将医疗消费的主动权还给了患者，搭建了医患公平博弈的平台，不但有助于改善患者的地位，同时也有助于规范公立医院医疗行为，使其沿着正确的方向发展，功莫大焉！”王秀华说。
　　另外，出现个别患者 “逃费”了，怎么办？对此，兖州市中医院院长孔庆民却表现乐观。他在回应外界质疑时曾给出了三点理由：其一，政府推动的城乡医疗保障水平已经大大提高，起到了 “托底”作用。其二，公众诚信度逐步提升，失信成本增加。绝大多数群众不会为这点钱失信 “丢人”。其三，医患双方签有协议，加上还有医保证做 “质押”。事实是，目前济宁累计享受这一政策的18000余名患者中，并未出现一例恶意逃费。

谨慎的一小步

　　因国庆节市立医院没有连续放假， 10月8日为医院休班之日。但是，张艳霞却依然出现在了病房大楼。她做的第一件事就是详细问询了 “先诊疗，后付费”的接诊人数。
　　“一共收治7名了。”张艳霞一见到叶召民，开口亦为此事。
　　连日来，张艳霞和她的同事，已经反复就这件事召开了七八次会议。之前，她还专门委派分管副院长叶召民等赶赴济宁兖州实地 “摸底”。
　　医院还接连出炉了详细备至的 《德州市立医院关于三区新农合住院病人试行 “先诊疗，后付费”实施方案》、 《德州市立医院“先诊疗，后付费”任务细化分解表》以及《“先诊疗，后付费”工作流程》。
　　3个文件为这项模式的 “纲领”，提携着每一个可预料的细节。
　　为确保此种模式顺利实施，医院先行试点。在 《方案》中院方先将 “先诊疗，后付费”的实施范围做了锁定，享受者为 “正常参加新型农村合作医疗的德城区、经济开发区、运河开发区农民”。张艳霞对此的解释是“先行试点，等探索出经验待条件成熟后，再扩大范围。”
　　因此，参加各类城镇职工、城镇居民医疗保险的住院病人、因交通事故受伤致病者、打架斗殴受伤致病者、未参加新农合者亦做了排除。
　　符合条件的患者，在办理入院手续时需同医院签订 《“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书》，并提交新农合医疗证，待出院结清费用后，再归还。
　　《分解表》和 《工作流程》则层层细化了责任，为首诊医师、医保科、住院处等工作环节明确了各自任务。

政府主导方得长久

　　其实，看似一个简单的 “逃费”行为，往往有着不简单的情况。
　　个别 “恶意逃费”者可能会有，却不难解决，医院的措施是除 “今后不再享受 ‘先诊疗，后付费’的优惠政策”，还将通过法院追究法律责任。
　　然而，对可能确实家庭困顿，这才是最为 “棘手”的状况。
　　市立医院对此做了区别对待：病人确因家庭困难，出院结算时难以一次性结清时，可到所在村 （居）委会开具困难证明，与医院签订延期或分期还款合同，然后再办理出院手续。住院处应将病人的新农合证归还；而对特别困难家庭，确实无法支付医疗欠款的，病人在出具村 （居）委会、镇 （街）民政部门有关证明并写出书面申请之后，由院长提请院委会研究同意可给予适当减免。
　　“问题是 ‘先诊疗，后付费’的服务模式牵涉到医保部门、村 （居）委会等第三方的介入，如果没有政府协调，能否保证使这些部门形成良性互动，并承担起各自应当承担的责任？”王秀华提出了自己的 “质疑”。
　　他认为，仅依靠公立医院自身达成某种公益目的，并不现实。因此， “先诊疗，后付费”的模式能否形成长期的机制，其关键在于加强政府的主导作用。
　　他分析道： “尽管救死扶伤是医院的天职，但在医院面对市场，大到上百万上千万元的设备小到每一滴酒精、每一个棉球都必须自己掏钱去买的情况下，那些因急诊患者确实无力支付和 ‘三无’急诊患者所耗费的诊疗费用到底应该由谁来埋单？这是一个必须正视必须解决的问题。即使一般性患者，让他们后付费 ‘后’到什么时候？如果确实无力支付或者因治疗效果无法满足其心理预期不愿支付怎么办？由此来看， ‘先诊疗，后付费’模式虽然可能暂时缓解患者的费用困扰，但如果仅靠医院 ‘垫资’，缺乏刚性措施的制约和相应的经费保障，那会给医院带来相当大的负担和压力。”
　　因此，他建议应该通过从制度层面发力来明确政府相关部门在落实 “先诊疗，后付费”模式方面的责任，同时加大财政投入，通过完善补偿机制来为医疗机构的见病施救兜底。
　　□本报记者 任立松