新农合重大疾病医疗保险 秦超制图

一、保障对象

　　患20种重大疾病的参合居民

二、资金来源

　　从新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

三、保障标准

　　20种重大疾病经新农合报销后，对个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%， 8000元以内 （含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%，每人每年最高限额为20万元。

四、补偿流程

　　每年1月1日至12月31日，患20类重大疾病的参合居民住院或门诊 （血友病、终末期肾病）就医，在即时结报的新农合定点医疗机构出院结算时新农合报销与大病保险补偿实行一站式即时结报。
　　非即时结报且病种符合20种重大疾病判定标准（病种判定以诊断证明为准）的参合居民，或血友病门诊患者和终末期肾病门诊透析患者，可以携带相关资料到属地合管办办理大病医疗保险补报手续，领取报销补偿款。

出院就领 “双保险”

　　自7月1日起，市立医院的医保结算窗口多了一项新职能。 20类被纳入大病保险的参合患者将能在窗口即时领到 “双保险”——新农合及重大疾病医疗保险。
　　截至7月3日，市立医院已经有3名大病患者享受到即时结报的便捷， “就在这一个窗口，领完新农合报销随着就领到了大病保险补偿，很快、很方便。”一位患者家属告诉记者。
　　不止市立医院，包括禹城市人民医院、平原县人民医院、宁津县人民医院、临邑县人民医院、夏津县人民医院、武城县人民医院等在内的33家新农合定点医疗机构，皆可实现新农合报销与大病保险补偿一站式即时结报。
　　早在今年的1月1日起，我市就已经启动了新农合大病医疗保险工作，由于软件、联网等技术原因，各定点医疗机构的窗口一直未启动即时结报。患有20类大病的参合患者需要携带相关材料到参合地新农合及商业保险经办机构进行手工结报。
　　33家医院只是一个开端。人保财险相关负责人告诉记者，预计到8月底，全市所有的定点医疗机构或都将实现即时结报。

参合居民不另行缴费

　　据了解，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。
　　开展大病保险，对参合居民因患大病发生的高额医疗费用予以报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。
　　今年是大病保险实施的第一年。就眼下而言，大病保险尚处于摸索阶段，因此只将20种重大疾病纳入了保险保障范围。
　　市卫生局相关负责人介绍，随着该项政策的逐步成熟，大病保险将逐步扩大病种范围和保险额度。
　　根据 “新农合大病补偿办法”的相关规定， 2013年我市的新农合大病保险筹资标准是每人15元。
　　我市将通过相关部门统筹将新农合大病保险资金按照比例拨付给承办服务的商业保险机构。参合居民不需要另行缴费。

用新农合基金买保险

　　按照规定，我市将利用新农合基金向商业保险机构购买大病医疗保险服务。费用将从新农合基金中列支。
　　去年12月，经过省卫生厅通过公开招标，确定由中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司两家保险机构承办山东省新农合大病保险业务。德州市的新农合大病保险业务由中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司承担。
　　据统计，目前我市参合人数约有437.02万人，今年2月底之前，我市按照人均15元的标准，已将参合人口80%的大病保险预付资金全部拨付给保险公司。
　　据介绍，大病医疗保险将严格控制商业保险机构的盈利率，并要求提供 “一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
　　根据规定，商业保险公司每年的实际赔付额度如果超过了当年的大病基金额度，将由保险公司对多出部分进行垫付。这样一来，保险公司有权对医院的诊疗行为形成监督，杜绝过度诊疗的发生。

解读
为何出台大病保险政策？
撼动因病致贫，补齐医保体系“短板”

　　市卫生局副局长杨志保介绍，新农合重大疾病医疗保险工作被市政府列入2013年全市为民办十件实事之一，百姓关注，政府重视。近年来，随着新医改的持续推进，我市医保体系初步建立。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块 “短板”。
　　因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。新农合民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

重病患者能否彻底减负？
极少数低收入或巨额医疗费的患者，仍可能面临困境

　　不可否认，根据现有的医疗保险和新农合的保障水平，让重病患者彻底摆脱负担仍然任重道远。特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千块钱到一两万块不等，远远不能抵消所花费的费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。
　　但是应该看到，新农合重大疾病保险至少对于少数人而言，可以减轻很大的负担。记者在德州合管中心看到，一位身患肺癌的患者经过新农合以及大病保险补偿之后，自付费用由3.7万元左右降到了8000多元。该病人家属告诉记者，他对此次报销很满意，“要是没有大病医疗保险，我顶多报销两万多点，现在能报到两万八了。”
　　业内人士认为，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。
　　要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成良性互动的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。

为何由商业保险机构承办？
市场机制的引入可以提高大病保险制度的运营效率

　　政府主导与市场机制相结合，这是近年来广东湛江、江苏太仓等地探索出来的创新形式。从新农合基金里拿出部分资金，由政府制定基本政策，购买大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。
　　业内人士表示，商业机构具有其自身的专业性，在管理和运作上效率更高，如果进一步完善相关报险机制，让商业保险机构能够更早地参与到参保人的大病治疗过程中，将有效地对医疗机构和医疗费用形成制约。
　　利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
　　同时，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
　　但也有业内人士认为，商业保险的最终效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

提个醒
20种重大疾病病种

　　儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、 I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

重大疾病需定点医疗机构确诊

　　不在相应定点医疗机构确诊是不纳入大病保险补偿的。
　　省级新农合定点医疗机构——血友病。
　　市级以上新农合定点医疗机构——儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病。
　　县级及以上新农合定点医疗机构——终末期肾病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、 I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌。
　　门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
非即时结报患者需到合管办手工结报

各合管中心联系方式：

　　德州合管中心 （三区及庆云县）2739111
　　夏津县合管办3216887
　　宁津县合管办5219887
　　齐河县合管办5626887
　　临邑县合管办4233887
　　陵 县合管办8290887
　　武城县合管办6376887
　　乐陵市合管办6883887
　　禹城市合管办7656887
　　平原县合管办4380887
　　□本报记者任立松见习记者尹晓燕本报通讯员孔祥勇