一、案件回顾
　　2019年4月24日2时34分，位于乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间，遇火源发生燃爆，造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤。
　　二、原因分析
　　直接原因：根据气象分析报告，事故发生当晚，当地风力达到7级。由于风力较大，以及未按规定内容进行全面检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏。操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，使氯乙烯冲破环形水封泄漏，遇火源发生燃爆。
　　间接原因：1.企业层面（东兴化工公司）。吸取本企业、本行业事故教训不到位。未采取有效防范措施。至事故发生时，氯乙烯气柜投用6年未进行全面检修。
　　安全设备的安装、使用不符合相关法律法规的规定。重大危险源等关键部位的安全控制设备缺失，未在氯乙烯气柜设置紧急切断装置。
　　安全教育培训不到位。未对从业人员进行全面、系统的岗位操作规程、生产操作技能培训，相关岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差。
　　隐患排查治理不彻底。未把自治区安全生产大检查、危险化学品安全专项整治的安排部署、具体要求落到企业生产过程中，企业长期“带病运行”。
　　2.设计层面。项目整体设计单位中国天辰工程有限公司将氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置。氯乙烯气柜一旦发生泄漏，氯乙烯将向低洼地势蔓延，产生严重安全隐患。
　　3.部门层面。乌兰察布市应急管理局、卓资县应急管理局等两级应急管理部门，开展危险化学品安全专项整治效能不高、效果不佳，存在以文件落实文件的现象。
　　经调查认定，内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司“4·24”较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。
　　三、处理意见
　　东兴化工公司总经理杨四东、公司总经理助理兼生产指挥中心主任杨师有等5人，因未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责、安全生产投入不足等原因由公安部门立案侦查。
　　东兴化工公司董事长赵永生、公司安全环保部部长李志福等9人，未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，给予行政处罚。
　　东兴化工公司、北京国信安科技术有限公司、中国天辰工程有限公司因安全生产主体责任落实不到位、验收不严格、设计存在重大隐患等原因给予行政处罚。
　　四、防范措施
　　切实加强危险化学品建设项目源头管控。对涉及“两重点一重大”的危险化学品建设项目，在立项阶段实施多部门联合审批。全面开展危险化学品企业安全评估。积极利用社会力量，助力危险化学品安全监管，通过政府购买服务的方式，对全区现有危险化学品生产、存储、经营企业全面开展安全风险评估。进一步严格执法，严肃事故责任追究。加大执法检查力度，对企业安全培训不到位等违法违规行为要予以上限处罚。加强化工过程安全管理，落实企业安全生产主体责任，强化安全教育培训，提升危险化学品事故应急处置能力完善企业安全生产事故应急预案体系建设。
　　（记者张志宁通讯员杨晴云整理）