一、案件回顾
　　2018年6月5日6时30分左右，宁波众茂杭州湾热电有限公司（以下简称“众茂热电公司”）在进行煤仓清理过程中发生生产安全事故，造成4人死亡，直接经济损失约449万元。
　　二、原因分析
　　2017年7月至2018年6月，绿盛环保公司承包众茂热电公司零星保温、脚手架及零星维护工程。
　　6月5日凌晨，严某等4人一组，吕某等4人一组，轮流进入5#锅炉煤仓进行清理作业，用铁铲等工具将高处原煤铲到煤斗落煤口位置。 6时15分左右，严某在铲一处煤硬块时，下面突然冒出一股热气，顿觉身体难受，随即往入口方向跑。地面上的吕某等察觉情况异常，先后进入仓内施救。运行值长毛某接到求救电话后，马上派人到现场进行施救。发现仓内烟雾较大，随即返回集控室取来空气呼吸器，穿戴好后进入煤仓，由于仓内烟雾较大，无法施救，随即撤出煤仓，最终吕某等4人经抢救无效死亡。
　　三、直接原因
　　5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，众茂热电公司未进行有效处置，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。严某等现场作业人员未按规定佩戴防护用品，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡。事故发生后，吕某未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。
　　四、间接原因
　　严某在未按规定采取有效安全防护措施等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任。绿盛环保公司未认真履行安全生产主体责任。经认定，该事故为一起较大的生产安全责任事故。
　　五、处理意见
　　众茂热电公司生产管理部机务专职严某、众茂热电公司生产管理部机务班技术负责人吕某对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究责任。
　　众茂热电公司副总经理李某、生产管理部主任钟某、安全文明专职顾某，因未能正确履行安全生产管理职责等原因，建议移送司法机关追究刑事责任。众茂热电公司总经理徐某等5人，因未正确履行企业安全生产主要负责人职责，建议给予行政处罚和内部处理。众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由相关部门依法对该公司进行行政处罚。
　　六、防范措施
　　加强安全生产工作组织领导。相关部门要认真落实安全生产责任制，进一步厘清各部门安全生产监管职责，采取有效措施，落实属地监管责任。
　　电力监管部门要依法认真履行电力行业安全生产监管职责，切实加强对电力企业安全生产监督检查和行政执法力度，严厉打击电力企业安全生产违法违规行为。
　　各级相关部门要认真履行行业安全生产监管责任。各级安全管理部门要认真履行安全生产综合监管职责，消除监管盲区。
　　各类生产经营单位要深刻汲取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。
　　（记者 张志宁 通讯员 杨晴云 整理）